(A imprimer et nous poster dûment complété. De préférence, nous aviser de son postage par un courriel via "contact")
Nom : ............................................................................................
Prénom : ......................................................................................
Né le : ...........................................................................................
A : ..................................................................................................
Demeurant au N° : .......... ........................................................ ......
Rue :..............................................................................................
Code postal : ............................................ ...............................
Commune : .....................................................................................
Adresse Internet : .................................................@......................
Initié le : ........................................................................... .............
Par la Loge :..... ............................................................................
Dane le Rite :.................................................................................
Reçu Compagnon le :....................... .............................................
Reçu Maître le : ............................................................................
Autres degrés :..............................................................................
Adhérant, sans restriction d'aucune sorte, à vos principes, objectifs, ainsi qu'à votre Charte, je sollicite mon inscription à la Loge "Malhkuth".
A cet effet je vous adresse ci-joint mon règlement soit :
- Médaille et livret : 35,- euros
- Don (éventuel) : .....,- euros
Au total : .....,- euros, par chèque
A : OMDF- BP.70059 -13655 ROGNAC CEDEX
